医保欺诈：荷兰福利制度的软肋

冒名使用医保卡、冒名开具或涂改药方、假报并没有实行的检查治疗… 今年5月，荷兰媒体接连曝光了医保业存在的各种欺诈行为，引起公众和政府的广泛关注。荷兰素以优越的福利制度著称，其医疗保险系统也堪称健全。然而近年来，经济危机导致的大幅缩支越发影响到医疗卫生业，而医保欺诈事件的曝光，更使人们不得不重新审视这一行业。

5月9日，荷兰RTL台新闻节目对医保系统供需各方在医保报销上的欺诈现象进行了专题报道。5月13日，《电讯报》发表文章，指出荷兰医院“每年通过欺诈盈利四十亿”；5月22日，荷兰国家新闻台更以“不正确的医疗报销单总额高达十亿欧元”为标题，报称各医疗保险公司在2011年共收到400亿欧元的报销单，其中发现有10亿欧元为错报或谎报医疗费用，显出问题的严重性。

上述报道涉及到医患双方，大到医院等各种医疗护理单位，小到患者个人，引发了医护保险领域的各利益群体争相各抒己见，医保问题尤其被扯入政治议程。二院几名议员先后向荷兰卫生大臣斯基波尔斯（Edith Schippers）发问，斯基波尔斯则立即回复，公开表态要尽一切努力防止医保领域欺诈现象的继续发生，并且严厉打击已经出现的问题。她表示“欺诈行为让人无法接受，必须尽力清除。这种欺诈有损我们医疗保健系统的负担能力，也破坏了人与人之间的凝聚力，而凝聚力是我们卫生保健系统的重要支柱。”

“荷兰式”欺诈伎俩
荷兰人在医保上的造假欺诈手段五花八门。从患者来说，有人会冒用他人的或者作假的保险卡、开假药方和涂改药方等等；从医护机构来看，一些单位报销并未真正执行的检查治疗或并未提供的辅助医疗器材、提高报销金额、为患者进行不必要的检查或治疗、虚构病人报销费用等等，大肆中饱私囊；还有一些医护保险机构的工作人员也不惜作假谋取私利。此外，甚至还有一些犯罪团伙也渗入医疗保险机构。医护单位与保险机构之间私定欺诈协议的现象也时有发生。

上述一系列报道见报后，卫生大臣表示针对欺诈现象进行的调查不应该仅限于包括医院、医生和精神健康机构等“医疗”单位，还应覆盖家庭护理、长期护理以及残疾人护理等“照料与护理”方面的个人和机构。根据调查结果，政府将着力改善系统中的薄弱环节、填补法律法规中的漏洞。

荷兰防止和打击医护保险欺诈行为的措施有粗有细，上到专门的监察机构和欧洲各国间的合作，下到对比申报单笔迹和油墨的颜色，其中包括：各医疗保险公司在荷兰和欧洲层面上积极合作、交流信息；为投保人和提供医护服务的机构提供相关信息；核实实际服务项目和申报项目（如比较申报方的一贯申报模式、查对油墨颜色以防止加写项目）；要求患者详细核实医护机构开具的单据；对行骗者实行追还骗款并缴付罚款，还对情节严重的追究刑事责任。与此同时，荷兰医疗保险公司也呼吁政府提高对新成立医护机构的要求。

值得一提的是，出于对内阁打击医保业欺诈现象力度不够的不满，荷兰自由党(PVV)还开通了一个专门用于（匿名）举报和揭发医护业欺诈的网站。

荷兰卫生系统的监控
荷兰医疗监控制度相对来说比较简单。政府的监控机构包括荷兰医疗卫生监察局（IGZ）和荷兰医护业监督局（NZa）。NZa负责行业制度的确立和为大臣提供政策建议、监督涉及公众利益的信息透明度、医护服务适用度和价格等方方面面；IGZ的重点在于服务机构的质量。

此外，消费者与市场管理局（ACm）也依照《竞争法》对各类医疗机构实行监督。至于那些对单位或个人提供的报销单据进行检查的任务，则首先落实到各保险公司。检查的内容包括数额是否准确和使用的医疗手段是否合理等等。保险公司可以将医疗服务机构欺诈造假的现象通过一个安全的信息和通信技术应用程序上报给NZa，或直接跟它取得联系。2013年，NZa还成立了一个专门收集揭发医疗护理机构欺诈现象的信息点。

今年夏，荷兰卫生部旗下将成立一个由不同的侦查和监察机构联合组成的监查组织，共同对获取的信息进行分析和处理。

荷兰医疗保险制度概况
根据荷兰法律规定，每一位在荷兰生活或工作的公民， 都必须购买基本健康保险。基本险承保的项目由政府指定，包括家庭医生与专科医生的检查治疗费、住院费、药物费、精神健康治疗费用、产后护理费、戒烟帮助费用及其他相关辅助器材费用等一系列标准医护开支，又根据不同保险公司的赔保细节而略有差异。荷兰的所有医疗保险公司都必须接收一切交纳基本保险金的客户。此外，人们还可以根据自己的需求自由选择加保选择险，包括理疗、避孕用品、在国外的医疗费用等等。

除牙科外，荷兰人就医首先得去自己的家庭医生诊所接受诊断，就诊专科医生的病人一般需要持有家庭医生的转诊单才能去医院就医，否则保险公司会拒绝报销费用。遇周末或夜间生病的患者需要前往家庭医生值班处就诊。看病取药的患者一般不用自己支付费用，药店会直接将医药费账单寄往患者投保的保险公司。